상임심판지원서

종목/세부종목
성 명	한 글				사 진 (3×4) 1 매
	한 문
	영 문
소 속
생년월일	0000. 00. 00. (만 세)
연 락 처	자 택
	사 무 실
	휴대전화
	이 메 일
주 소	자 택
	사 무 실
심판 자격	국제/국내	급	자격번호	취득일/갱신일	발행기관
선수 / 지도자 경력	기 간		경 력 사 항
심판 경력	기 간		경 력 사 항
교육 경력	기 간		과 정 명

신 청 사 유

참 고 사 항

* 자격, 경력 등 작성 사항에 대한 증빙 서류 필히 첨부

상기인은 상임심판으로 신청합니다.

년    월    일

신 청 인                  (인)

대한장애인역도연맹회장 귀하