첨단보조기구 지원 신청서

성 명				성 별			☐남 ☐여				생년월일			. . . (만 세)
주 소
연락처	① (본인)							이메일
	② (관계: )
장애유형								장애정도				☐심한 ☐심하지 않은
경제사항	☐ 수급자 ☐ 차상위 ☐ 직장보험 ☐ 지역보험 ☐ 비보험 ☐ 기타( )
	☐ 월 건강보험료 : 원 *1년(12개월) 평균 금액 기재
소속	☐ 학교(재학/졸업)		학교명:			학년:				전공:					학점: /
	☐ 직장		직장명:			직급:				주업무:
가족사항	성명		관계		나이				소속				동거여부			장애/병력
신청경로	☐ 홍보물 ☐ 기관소개 ☐ 전문가소개 ☐ 인터넷 ☐ 지인 ☐ 기타( )
보유기구	1				구입시기 . .				☐ 개인구매 ☐ 건강보험 ☐ 바우처 ☐ 기타 ☐ 지원사업(사업명: )
	2				구입시기 . .				☐ 개인구매 ☐ 건강보험 ☐ 바우처 ☐ 기타 ☐ 지원사업(사업명: )
	3				구입시기 . .				☐ 개인구매 ☐ 건강보험 ☐ 바우처 ☐ 기타 ☐ 지원사업(사업명: )
희망 보조기구	※ 품명, 추가옵션 및 사이즈 등 기재 ※ 희망 제품이 없을 시 필요한 보조기구 기능 상세 기술 ※ 신청 품목에 제한은 없으며, 최종 선정될 경우 전문가 협의를 통해 맞춤형 첨단보조기구 지원

장애정보	장애명:
	장애 발생 시기 및 원인:
	현재 신체 상태:
신청동기	※명확하고 간략하게 기술
필요성	※ 일상생활의 어려움, 경험하고 있는 불편함 중심으로 기술
비전/꿈	※ 지원받게 되면 가장 기대되는 변화, 꼭 경험해보고 싶었던 것 등을 중심으로 작성
기대효과& 활용계획	※ 반드시 이루고 싶은 비전과, 꿈을 이루기 위해 현재 노력하고 있는 것이 있다면 함께 작성

일상/사회 활동사진 (장애부위가 찍힌 사진)	사진첨부	사진첨부
	사진첨부	사진첨부
	사진첨부	사진첨부
의사소통 가능여부	□ 의사소통 가능 □ 보조기기를 통한 의사소통 가능 □ 수화 또는 문자를 통한 의사소통 가능 □ 의사소통 불가
필수확인	※ 작성한 내용을 바탕으로 심사가 진행되며 인터뷰에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종지원 대상자로 선정될 경우 전달식 참석이 필수입니다. 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지않음

2026년    월    일

지원자                (성명)

2026 따뜻한동행 첨단보조기구 지원사업 추천서

추천자	성명		연락처
	소속(직위)		이메일
추천 대상자	성명		생년월일
첨단보조기구의 필요성 및 추천 사유
추천서는 ‘필수’ 제출 서류가 아닌 ‘선택’ 제출 서류입니다. (제출할 수 있는 경우에만 작성 후 제출)

2026.   .   .

소속기관 :

추 천 자 :                  (인)